Model
SPMP 2
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
..............................................................................................
Tempat/Tanggal lahir :
..............................................................................................
No. KK / NIK :
..............................................................................................
Alamat :
.............................................................................................
Saya selaku pemilik / penguasa rumah beralamat di :
........................................................
...............................................................................................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa
Nama :
..............................................................................................
Tempat / tanggal lahir :
...............................................................................................
Telah bertempat tinggal tetap dirumah kami dengan status sebagai
pengontrak / penyewa / Penumpang sejak tanggal
.........................................................................................................
Surat Keterangan ini
dibuat sebagai persyaratan untuk menjadi Penduduk Kota Surabaya.
Surabaya,
.................................................
Pemilik
/ Penguasa Rumah
__________________________
Mengetahui
KETUA RW
...... KETUA
RT ......
___________________ ______________________
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:
N a m a :
...................................................................................
NIK ( No. Induk Kependdkan ) :
..................................................................................
Tempat / tanggal lahir :
....................................................................................
A l a m a t :
....................................................................................
Menyatakan bahwa saya tidak terdaftar sebagai Kepala
Keluarga atau anggota keluarga lebih dari satu kartu keluarga atau tidak
memiliki Kartu Tanda Pendudukan lebih dari satu.
Apabila saya dengan sengaja mendaftarkan diri sebagai
Kepala Keluarga atau anggota keluarga lebih dari satu Kartu Keluarga atau
memiliki kartu tanda penduduk lebih dari satu , dipidana dengan pidana penjara
paling lama 2 ( dua ) tahun dan / denda paling banyak Rp.25.000.000,- (Dua
Puluh Lima Juta Rupiah) Berdasarkan ketentuan Pasal 97 Undang-undang Nomor 24
tahun 2006 tentang Administrasi kependudukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya, apabila dikemudian hari pernyataan tidak sesuai dengan kenyataan
maka kami siap dilaporkan dan diadili sesuai dengan hukum yang berlaku.
Surabaya,
....................................................
Yang
menyatakan
|
Materai
Rp. 6.000,-
|
____________________________
Mengetahui
Ketua RW. I
Gundih Ketua
RT. ...........RW. I
______________________ ________________________
Camat BUBUTAN Lerah GUNDIH
______________________ _________________________
