surat pernyataan SKTM

Model SPMP  2

SURAT PERNYATAAN

            Yang bertanda tangan dibawah ini  :

Nama                                       : ..............................................................................................

Tempat/Tanggal lahir             : ..............................................................................................

No.  KK / NIK                            : ..............................................................................................

Alamat                                    : .............................................................................................

Saya selaku pemilik / penguasa rumah beralamat di : ........................................................

...............................................................................................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama                                      : ..............................................................................................

Tempat / tanggal lahir            : ...............................................................................................

Telah bertempat tinggal tetap dirumah kami dengan status sebagai pengontrak / penyewa / Penumpang sejak tanggal .........................................................................................................

            Surat Keterangan ini dibuat sebagai persyaratan untuk menjadi Penduduk Kota Surabaya.

                                                                                    Surabaya, .................................................

                                                                                    Pemilik / Penguasa Rumah

                                                                                    __________________________

Mengetahui

                        KETUA RW ......                                                            KETUA RT ......

            ___________________                                              ______________________

SURAT  PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini  :

N  a  m  a                                 : ...................................................................................

NIK ( No. Induk Kependdkan ) : ..................................................................................

Tempat / tanggal lahir            : ....................................................................................

A l a m a t                                : ....................................................................................

Menyatakan bahwa saya tidak terdaftar sebagai Kepala Keluarga atau anggota keluarga lebih dari satu kartu keluarga atau tidak memiliki Kartu Tanda Pendudukan lebih dari satu.

Apabila saya dengan sengaja mendaftarkan diri sebagai Kepala Keluarga atau anggota keluarga lebih dari satu Kartu Keluarga atau memiliki kartu tanda penduduk lebih dari satu , dipidana dengan pidana penjara paling lama 2 ( dua ) tahun dan / denda paling banyak Rp.25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) Berdasarkan ketentuan Pasal 97 Undang-undang Nomor 24 tahun 2006 tentang Administrasi kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari pernyataan tidak sesuai dengan kenyataan maka kami siap dilaporkan dan diadili sesuai dengan hukum yang berlaku.

                                                                                    Surabaya, ....................................................

                                                                                                Yang menyatakan

Materai Rp.  6.000,-

                                                                                                ____________________________

Mengetahui

Ketua RW. I  Gundih                                                                Ketua RT. ...........RW.  I

______________________                                                    ________________________

Camat BUBUTAN                                                                    Lerah  GUNDIH

______________________                                                    _________________________