Data Penerima PKH dan non PKH

   

Data pergantian penerima non PKH

 Berdasarkan surat edaran dari Kelurahan Gundih yang masuk pada tanggal 10 maret 2017 tentang Bantuan Pangan Non Tunai,warga RT 08 mendapatkan jatah 11 orang,dengan data sebagai berikut:

1.Bpk Legini (Gundih IV/1G)

2.Bpk M.Sutarno (Gundih IV/1A)

3.Bpk Mardiono (Gundih IV/1A)

4.Bpk Andi Sohib (Gundih IV/2G)

5.Bpk Sumari (Gundih IV/2H)

6.Bpk Abdullo (Gundih IV/1)

7.Bpk Agus Sunaryo (Gundih IV/2E)

8.Bpk Sunaryo (Gundih IV/27)

9.Bpk Soenari (Gundih IV/38)

10.Bpk Sumartiono (Gundih IV/38)

11.Bpk Nur Efendi (Gundih IV/39)

 

 Melalui rapat staf RT diputuskan pergantian data sebagai berikut:

1.Bpk Legini (mampu) digantikan Bpk Reso (Gundih IV/40A)

2.Bpk Andi Sohib (mampu) digantikan Bpk Yuli Cahyono (Gundih

    IV/27)

3.Bpk M Sutarno (pindah) digantikan oleh Ibu Ponirah (Gundih IV/12)

Data penerima PKH

1.Bpk. Mardiono (Gundih IV/1a)

2.Bpk. Agus Sunaryo (Gundih IV/2e)

3.Bpk. Sunaryo (Gundih IV/27)

4.Bpk. Budiono (Gundih IV/1d)

form SKTM RT 08 RW 01 Gundih

                                                          LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA SURABAYA

                                                                                                NOMOR         : 78  TAHUN  2012

                                                                                                TANGGAL     : 17 NOPEMBER 2012

BENTUK FORMULIR YANG DIGUNAKAN

DALAM RANGKA PENERBITAN SURAT KETERANGAN MISKIN

SURAT PERMOHONAN

            Yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama lengkap                      : .......................................................................................................

Alamat                                    : .......................................................................................................

Pekerjaan                              : .......................................................................................................

Jenis Kelamin                       : .......................................................................................................

Tempat / tanggal lahir         : .......................................................................................................

            Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Surat Keterangan  Miskin guna ...............................................................................................................................

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan agar dapat diterbitkan Surat Keterangan Miskin dimaksud.

                                                                                    Surabaya, ............................................

                                                                                                            Pemohon

                                                                                    ( ......................................................... )

RT.   08   -    RW.  I     GUNDIH

KELURAHAN GUNDIH – KEC. BUBUTAN

PEMERINTAH KOTA SURABAYA.     

     

SURAT  KETERANGAN

No. : .........../ 436.11.2.3 / I – 08 / 201..

                        Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan  :

Nama                                     :  ......................................................................................................

Alamat                                    :  ..................................................................................................

Pekerjaan                             :  ......................................................................................................

Jenis Kelamin                       :  ......................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir        :  ......................................................................................................

Agama                                   :  ..................................................................................................

Status Perkawinan              :  ......................................................................................................

Kewarganegaraan               :  ......................................................................................................

Terdaftar KK / KTP              :  ......................................................................................................

Tujuan                                   :  Kelurahan Gundih Kota Surabaya.

Keperluan                             :  …………………………………………………………………………..

Keterangan                           :  Menerangkan dengan sebenar - benarnya bahwa  nama  tersebut

                                                   diatas   adalah    Keluarga Miskin  

                        Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

                                                                                                Surabaya , .........................................

Yang bersangkutan                                                            Ketua RT. 08

                       

            ( …………………………………. )                                                   Zainul Asikin.

Mengetahui

NOMOR  :  ..    ........../ 436.11.2.3 /  I  / 201...

Ketua  RW.  I Kel.  GUNDIH

( .......................................... )

SURAT PERNYATAAN

            Yang bertanda tangan dibawah ini  :

Nama lengakap                    : ................................................................................................

Alamat                                    : ................................................................................................

Pekerjaan                              : ................................................................................................

Jenis Kelamin                       : ................................................................................................

Tempat / tanggal lahir         : .................................................................................................

            Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar miskin dengan penghasilan rata-rata sebesar Rp. .............................................per bulan.    Sehingga tida dapat membayar biaya pendidikan anak / biaya penetapan pengadilan dalam rangka proses pengurusan akta kelahiran anggota nkeluarga saya / pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi atau denda keterlambatan pelaporan pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil  /  biaya kesehatan (*)

            Demikian surat pernyataan ini dibuat guna memenuhi persyaratan dalam penerbitan Surat Keterangan Miskin, dengan harapan agar dapat diterbitan Surat Keterangan Miskin dimaksud.

                                                                                                            Surabaya, ..................................

Saksi  I 

Nama             : ...................................................                                      yang bersangkutan

Alamat            : .................................................                                       

Matrei Rp. 6.000,-

Saksi  II

Nama             : ...................................................                          ( .................................................)

Alamat            : ...................................................

Mengetahui

            Ketua RW.  I   Kel. Gundih                                    Ketua RT. 08 – RW. I

            (.......................................)                                            Zainul Asikin

1. INDIKATOR IDENTITAS KELUARGA

Nama Kepala Keluarga      : ............................................................................................

Nomor KK                             : ............................................................................................

Pendidikan                            : ............................................................................................

Pekerjaan                              : ............................................................................................

Alamat                                    : ............................................................................................

2. INDIKATOR

1.        BIDANG EKONOMI

a.        Pendapatan Keluarga  :

1.    Jumlah Anggota Keluarga yang bekerja saat ini ............orang

2.    Jumlah Anggota Keluarga yang berpenghasilan tetap saat ini ........orang

3.    Total pendapatan dalam Setahun Rp. ......................................................

b.      Pengeluaran

         1.  Kebutuhan pangan                          Rp. ....................................

         2.  Kebutuhan Non – pangan              Rp. ....................................

         3.  Kebutuhan pendidikan                    Rp. ....................................

         4.  Kebutuhan kesehatan                     Rp. ....................................

         5.  Kebutuhan rumah tangga               Rp. ....................................

         6.  Transportasi                                      Rp. ....................................    +

               Total Pengeluaran 1  Bulan           Rp. ....................................

2.      PERUMAHAN

         a.      Kepemilikan Rumah

                  1.  Menempati saja (tanpa sewa)

                  2.  Sewa / Kontrak / Kos

                  3.  Milik bersama ( keluarga )

                  4.  Milik sendiri

                  5.  Lain – lain,  sebutkan .................................................................................

         b.      Luas lantai bangunan rumah yang ditempati .............................................m2

            c.      Luas lantai untuk tiap – tiap penghuni rumah ............................................m2

         d.      Bahan tersebar dinding rumah   ....................................................(Observasi)

3.      KESEHATAN

         1.      Apakah ada anggota keluarga yang cacat fisik atau mental  ?

                  a.   Tidak ada                                          b.   ada

         2.      Apakah ada anggota yang sakit kronis ( menahun )           ?

                  a.   Tidak ada                                          b.   Ada

C.  VERIFIKASI

1. .....................................................................................................................................

2. .....................................................................................................................................

3. .....................................................................................................................................

                                                            Surabaya, .......................................................

Yang bersangkutan                         TIM VERIFIKATOR

                                                            Unsur Kelurahan

                                                            1. ............................................( ......................)

                                                                Nip .....................................

                                                            Unsur Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Keluarga Berencana

                                                               2. ............................................( ......................)

                                                                Nip. .....................................

( ........................................... )                    unsur Dinas Kesehatan / Dinas Pendidikan

                                                                                                3..............................................(.......................)

                                                                            Nip ......................................

Mengetahui

                     Lurah Gundih                                                                 Ketua RT. 08 – RW.I GUNDIH

( ......................................................)                                                               Zainul Asikin                                                                                      

              

BERITA ACARA

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

Nama             : .............................................................

Alamat            : .............................................................

Jabatan          : Lurah Gundih

Kelurahan     : Kelurahan Gundih Kecamatan Bubutan Kota Surabaya.

Pada hari ................................tanggal ......................................menyatakan bahwa saya menandatangani  SKM  ( Surat Keterangan Miskin ) atas nama ............................................... dengan nomor .............../ ............/ 436.11.2.3 / 2017 dikarenakan pada saat pasien mengurus SKM (Surat Keterangan Miskin), Kepala Kelurahan Gundih tidak ada di tempat dikarenakan  :

·      1.  Cuti

·      2.  Sakit

·      3.  Dinas Luar Kota

·      4.  Dan lain-lain, sebutkan : .............................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                Surabaya, .............................................

                                                                                                            Lurah Gundih

                                                                                                ____________________________

Bazar perdana SWAG

Program awal team SWAG dalam mengisi kegiatan di RT 08 dengan mengadakan bazar yg dilaksanakan pada tanggal 10-11 maret 2017 dengan hasil memuaskan.

Semangat Wanyar Arek Gundih

Kita boleh membanggakan apa yang telah
diberikan dan dilakukan oleh kaum muda
Indonesia pada eranya masing-masing.
Mereka pelapis generasi pewaris dan
generasi penerus negara dan bangsa
Indonesi. Namun, ada satu hal yang pasti
dalam sejarah gerakan kaum muda di
Indonesia, yakni semangat kepeloporan.
Semangat ini adalah sebuah energi dan daya
dorong bagi pembaharuan yang lahir dari
kesadaran sosial dan pembaharuan. Karena
semangat kepeloporan itu, maka bangunan
psikologis yang kritis, skeptis, kaum muda
senantiasa berjalan di garda terdepan dalam
mengambil prakarsa perubahan dan
pembaharuan pembangunan negara
Indonesia yang lebih maju dan baik.