RT 08 RW 01 Gundih: form SKTM RT 08 RW 01 Gundih

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA SURABAYA

NOMOR : 78 TAHUN 2012

TANGGAL : 17 NOPEMBER 2012

BENTUK FORMULIR YANG DIGUNAKAN

DALAM RANGKA PENERBITAN SURAT KETERANGAN MISKIN

SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................................................

Tempat / tanggal lahir : .......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Surat Keterangan Miskin guna ...............................................................................................................................

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan agar dapat diterbitkan Surat Keterangan Miskin dimaksud.

Surabaya, ............................................

Pemohon

( ......................................................... )

RT. 08 - RW. I GUNDIH

KELURAHAN GUNDIH – KEC. BUBUTAN

PEMERINTAH KOTA SURABAYA.

SURAT KETERANGAN

No. : .........../ 436.11.2.3 / I – 08 / 201..

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan :

Nama : ......................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

Pekerjaan : ......................................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ......................................................................................................

Agama : ..................................................................................................

Status Perkawinan : ......................................................................................................

Kewarganegaraan : ......................................................................................................

Terdaftar KK / KTP : ......................................................................................................

Tujuan : Kelurahan Gundih Kota Surabaya.

Keperluan : …………………………………………………………………………..

Keterangan : Menerangkan dengan sebenar - benarnya bahwa nama tersebut

diatas adalah Keluarga Miskin

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Surabaya , .........................................

Yang bersangkutan Ketua RT. 08

( …………………………………. ) Zainul Asikin.

Mengetahui

NOMOR : .. ........../ 436.11.2.3 / I / 201...

Ketua RW. I Kel. GUNDIH

( .......................................... )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengakap : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................

Tempat / tanggal lahir : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar miskin dengan penghasilan rata-rata sebesar Rp. .............................................per bulan. Sehingga tida dapat membayar biaya pendidikan anak / biaya penetapan pengadilan dalam rangka proses pengurusan akta kelahiran anggota nkeluarga saya / pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi atau denda keterlambatan pelaporan pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil / biaya kesehatan (*)

Demikian surat pernyataan ini dibuat guna memenuhi persyaratan dalam penerbitan Surat Keterangan Miskin, dengan harapan agar dapat diterbitan Surat Keterangan Miskin dimaksud.

Surabaya, ..................................

Saksi I

Nama : ................................................... yang bersangkutan

Alamat : .................................................

Matrei

Rp. 6.000,-

Saksi II

Nama : ................................................... ( .................................................)

Alamat : ...................................................

Mengetahui

Ketua RW. I Kel. Gundih Ketua RT. 08 – RW. I

(.......................................) Zainul Asikin

INDIKATOR IDENTITAS KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : ............................................................................................

Nomor KK : ............................................................................................

Pendidikan : ............................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

INDIKATOR

1. BIDANG EKONOMI

a. Pendapatan Keluarga :

1. Jumlah Anggota Keluarga yang bekerja saat ini ............orang

2. Jumlah Anggota Keluarga yang berpenghasilan tetap saat ini ........orang

3. Total pendapatan dalam Setahun Rp. ......................................................

b. Pengeluaran

1. Kebutuhan pangan Rp. ....................................

2. Kebutuhan Non – pangan Rp. ....................................

3. Kebutuhan pendidikan Rp. ....................................

4. Kebutuhan kesehatan Rp. ....................................

5. Kebutuhan rumah tangga Rp. ....................................

6. Transportasi Rp. .................................... +

Total Pengeluaran 1 Bulan Rp. ....................................

2. PERUMAHAN

a. Kepemilikan Rumah

1. Menempati saja (tanpa sewa)

2. Sewa / Kontrak / Kos

3. Milik bersama ( keluarga )

4. Milik sendiri

5. Lain – lain, sebutkan .................................................................................

b. Luas lantai bangunan rumah yang ditempati .............................................m2

c. Luas lantai untuk tiap – tiap penghuni rumah ............................................m2

d. Bahan tersebar dinding rumah ....................................................(Observasi)

3. KESEHATAN

1. Apakah ada anggota keluarga yang cacat fisik atau mental ?

a. Tidak ada b. ada

2. Apakah ada anggota yang sakit kronis ( menahun ) ?

a. Tidak ada b. Ada

C. VERIFIKASI

1. .....................................................................................................................................

2. .....................................................................................................................................

3. .....................................................................................................................................

Surabaya, .......................................................

Yang bersangkutan TIM VERIFIKATOR

Unsur Kelurahan

1. ............................................( ......................)

Nip .....................................

Unsur Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Keluarga Berencana

2. ............................................( ......................)

Nip. .....................................

( ........................................... ) unsur Dinas Kesehatan / Dinas Pendidikan

3..............................................(.......................)

Nip ......................................

Mengetahui

Lurah Gundih Ketua RT. 08 – RW.I GUNDIH

( ......................................................) Zainul Asikin

BERITA ACARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................

Alamat : .............................................................

Jabatan : Lurah Gundih

Kelurahan : Kelurahan Gundih Kecamatan Bubutan Kota Surabaya.

Pada hari ................................tanggal ......................................menyatakan bahwa saya menandatangani SKM ( Surat Keterangan Miskin ) atas nama ............................................... dengan nomor .............../ ............/ 436.11.2.3 / 2017 dikarenakan pada saat pasien mengurus SKM (Surat Keterangan Miskin), Kepala Kelurahan Gundih tidak ada di tempat dikarenakan :

· 1. Cuti

· 2. Sakit

· 3. Dinas Luar Kota

· 4. Dan lain-lain, sebutkan : .............................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, .............................................

Lurah Gundih

____________________________

RT 08 RW 01 Gundih

Rabu, 29 Maret 2017

form SKTM RT 08 RW 01 Gundih

Tidak ada komentar:

RT 08 RW 01 GUNDIH

Entri yang Diunggulkan

Pertemuan paguyuban RT